生物医药Ⅱ：DRG/DIP 2.0：回应临床关切优化分组，特例单议利好创新药械!

2024年07月25日 太平洋 谭紫媚,张懿　

　　事件：2024年7月23日，国家医疗保障局办公室发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称为“DRG/DIP2.0”）。

　　DRG/DIP2.0版分组方案出台背景

　　国家医保局在全国统筹地区积极推进DRG/DIP支付方式改革，促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为过程中，部分地方医保部分和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。

　　为有效回应各方关切，进一步优化分组，国家医保局广泛收集地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将DRG/DIP分组升级至2.0版。

　　回应临床关切，重点对13个学科优化

　　DRG2.0版分组基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）三个部分。通过建立多专业联合论证模式、引入麻醉风险分级等方式升级分组方法，并完善分组规则，634个DRGs，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组，实现了92.8%的入组率和71.0%的组间差异。

　　DRG2.0版分组方案重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

　　设立特例单议机制，利好创新药械

　　DRG/DIP2.0版分组方案设立特例单议机制赋能医疗机构。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

　　特例单议机制是对医疗机构收治的危重症、复杂（而分组又没有完全涵盖）病例而设置，可用于弥补和尊重临床的实践需要。

　　提升结算清算水平，减轻医疗机构压力

　　DRG/DIP2.0版分组方案组织开展月结算，原则上费用结算时间自申报截至次日起不超过30个工作日，并且次年6月底前全面完成前一年度基金清算，并定期向医疗机构反馈入组、结算信息。

　　同时，DRG/DIP2.0版分组方案明确医疗机构不得将支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩，并鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。

　　核心观点：DRG/DIP2.0版分组方案出台后，有望协同国务院常务会议审议通过的《全链条支持创新药发展实施方案》以及前期多地出台的支持医药创新政策，共同促进医药创新发展支持政策落地，长期利好高质量创新药和创新器械生产企业。

　　相关标的：（1）创新药：恒瑞医药、翰森制药、中国生物制药、恩华药业、微芯生物、科伦博泰生物-B、乐普生物-B等；（2）创新医械：微电生理、惠泰医疗、赛诺医疗、华大智造等。

　　风险提示：政策推进带来的行业变革风险；创新药和创新医械研发进度不及预期的风险。