在昨天的文章《免费医疗，真的会让我们生活更美好吗？》主要聊了目前世界上有代表性的四种医疗体制模式，采取何种医疗体制，和一个国家的人口结构、经济发展水平、政治体制、文化传统、社会保障体制、卫生事业发展规划等有关。

回到我国，最大的基本面就是：未富先老，前者是经济特征，我们还很穷，根本不可能建立广覆盖，深保障的全民保障体系，且经济支出点较多，社保压力巨大，后者是人口特征，老龄化已经到来，且进一步加速深化。

在存量技术水平，资金预算的约束下，提高行业的效率、避免医疗资源的浪费和无限扩张的医疗需求，降低病人自费的医疗支出成本成为决策者主要考虑的问题。于是，管理式医疗的概念顺势而出。

第一、联合健康模式分析

联合健康以健康险业务为基础，后催生健康管理服务业务，打造业务闭环。健康管理服务业务利用信息计算为医疗产业参与者提供多样化的服务，以提高消费者体验、降低医疗 服务提供成本、提高医疗机构运行效率，具体业务包括健康管理服务（OptumHealth）、药品福利管理（OptumRx）和信息技术服务业务（OptumInsight）。

一方面，健康险业务为健康管理服务业务提供强大的客户规模优势，加大公司与医疗机构、药店等合作时的话语权，降低医疗服务成本。另一方面，健康管理服务业务改善消费者体验并加大用户粘性、降低健康险业务成本、提高盈利能力。最后，联合健康掌握丰富的客户健康数据，有助于筛选客户，精确给保险产品定价。

医疗服务网络具有规模效应，网络中的医疗机构数量越多，对消费者的吸引更强，企业具有显著的先发优势。

总结一下，联合健康的优势：客户的服务成本更低，更强的粘性和更强的护城河。

从业务结构来看，随着公司逐步将重心慢慢转移至健康管理服务业务，健康管理服务贡献的收入占比逐步提升，公司更像是医疗服务的集中采购者，这是因为消费者买健康险的本质是为了获取合理的医疗服务，而不是医疗费用报销，医疗服务比同质化的健康险更有粘性。

第二、DRGs时代来临

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），到今天，国家医保局在全国30个城市开始试点，DRGs就是从目前按项目后付费向按照病种组打包预付费转型，提高医保资金的使用效率，对医院目前的运营管理机制和体制都将带来重大的影响和冲击，预示着“成本管控”为王的时代到来，倒逼医院必须加强精细化“病种成本核算”。

与国内现行主流的按项目支付相比，一般认为，DRGs有三个核心意义：

1、医疗费用管控。从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗（对患者有利），节省医保资金（对支付方有利）。

2、提升医疗服务能力。增加医疗机构的CMI值 (Case-Mix Index, 病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，更能处理复杂的疾病)。从已经实施DRGs多年的国家和地区（如美国、台湾等）的经验来看，其医疗机构的CMI值均有显著提升，证明DRGs促使医院提升了诊疗能力。但这也对医疗机构（尤其民营）的管理提出了很高的挑战，如何进行精益管理和持续改进(Continuous Improvement)是后续的主题。

3、提高医疗服务效率。缩短患者的平均住院时长。以美国为例，其在实施DRGs后，患者的平均住院天数(ALOS)从10.4天下降到6.7天，显著提高医院病床周转率。

应该说，DRGs是在医保开支压力下的必然选择，从整体上一定会带来支付方的利益最大化，但是并不能保证对患者医疗服务的利益最大化（只能说是对患者整体的合理化）。如果对医疗品质及医疗结果有要求，那么只能走自费或者商业保险。

考虑到我国目前自负比例在世界上已经是较高水平，预计健康险市场会进一步发展。

第三、中国平安的管理式医疗模式能成吗？

在中国平安2023年年报中明确提出把健康服务提供商作为自己的两大核心战略：综合金融+医疗健康，医疗健康取代了之前的生态圈建设，承载了中国平安未来发展的梦想。

平安汲取10余年保险及医疗行业运营管理经验，创新推出中国版“管理式医疗模式”，将

线上 线下医疗健康生态圈与作为支付方的金融业务无缝结合。

我们先看看中国平安已经取得的成果。

平安深耕医疗健康生态圈超10年，覆盖保险、医疗、投资、科技等多个业务条线，主要通过平安寿险、平安产险、平安养老险、平安健康险和平安健康（股票简称“平安好医生”）等公司协同运作，全面推动医疗健康生态战略落地。

平安医疗健康生态圈通过三个方面构筑自身的服务壁垒，打造中国版“管理式医疗模式”，将差异化的医疗健康服务与作为支付方的金融业务无缝结合，形成独有的盈利模式：

• 第一，通过赋能平安寿险、平安银行等集团内的个人金融客户，作为集团内部的服务供应方产生收入；

• 第二，通过与平安产险、养老险、健康险等公司的企业补充保险等产品相结合，为企业客户提供员工健康管理服务带来收入；

• 第三，通过打造旗舰互联网医疗平台、自营医疗机构以满足国内中高端群体的医疗健康需求，从而带来长期收入。

总结：把健康管理服务卖给自己已经有的客户，增强存量客户粘性；把健康管理服务卖给企业客户；通过自营医疗结构和互联网医疗平台，满足中高端群体的医疗管理需求。

这里我们就发现了中国平安和联合健康的区别：它没有能力吸引医疗机构加入自己的网络体系，只能亲自下场直接做医疗服务，或者和其他医疗机构合作，后者的合作并没有为中国平安带来医疗服务价格的议价权及医疗服务的掌控力。

为什么呢？

因为世界上只有一个美国，只有美国把商业医疗保险制度作为医疗支付方的主体。

美国是典型的市场经济国家，新型和昂贵的医疗技术的应用、高昂的医师费用、人口的老龄化均在推动美国医疗卫生费用的快速上涨。而从费用看，医疗保险是主要的支付方，因此在美国，医疗险对整体是刚需。

而与传统的医疗保险不同，在管理式医疗保险中，所有医疗网络成员都部分承担医疗费用风险，能更好地避免过度用药、过度治疗等问题，提高医疗费用的利用效率、降低保险公司的费用成本。因此，管理式医疗在美国具有强大的现实基础。

而在中国，医疗服务机构的主体是公立医院，即事业编，长期以来其主要费用来自于财政拨款+社保支付，控费需求不大，且中美核心区别是，美国的医疗服务机构主体是私立医院。在中国，保险公司无法对医疗服务机构形成话语权，无法获取核心数据，无法干预治理过程，而自己又在这个强监管的行业中很难去发展自营业务，所以保险作为支付方和医疗机构作为服务方天然存在一道天堑，无法真正融合。

中国的医疗资源高度集中，异地就诊比例高，三级诊疗形同虚设，几千年的文化传统很难接受管理式医疗，这些在短期内都无法解决，所以管理式医疗在中国不具备大规模开展的基础。即我认为在中国不可能出现联合健康的类比公司。

但是中国也有自己的特殊性，即地域广阔，贫富差距较大，富裕群体对优质医疗服务的需求逐步扩大且刚性，一旦DRGs全面推广，必然会把一些中高端客户推向商业健康险，这为中国平安在局部范围、局部地区发展小圈子的管理式医疗模式打下了基础。

再次强调，商业化管理式医疗模式成功的三要素：丰富且优质的医疗资源、大规模的客户群体及较强的控费能力（议价权及信息技术处理能力）

这里的信息技术能力指的是通过信息技术分析公司庞大的健康保险及医疗服务信

息，加强对健康保险的定价、医疗服务的精细化管理，为客户获取优异的医疗资源

和降低公司的医疗赔付成本，实现双赢。

客户群体方面，2023年上半年，集团医疗健康相关付费企业客户超3.3万家，平安健康过去12个月付费用户数超4,500万；平安实现健康险保费收入超700亿元。

供应方方面，一个是自营医疗机构方面，核心是平安好医生的互联网医疗服务及对北大医疗集团的收购，将其下属的6家三甲 级医院、特色专科医疗机构以及其他优质资源融入现有的医疗健康生态，深化医疗产业布局，其中北大国际医院属于旗舰医院。北大国际拥有妇产、肿瘤、神经、心脏、骨科及健管6大优势中心，并与美国梅奥、加州大学洛杉矶分校医学中心、日本顺天堂等全球顶尖医院建立了合作关系。除了医院外，截至2023年6月末，平安已布局17家健康管理中心。

一个是合作医疗方面，平安整合国内外优质资源，截至2023年6月末，在国内，外部签约的医生人数超5万人，合作医院数超1万家，已实现国内百强医院和三甲医院100%合作覆盖；合作健康管理机构数超10万家；在海外，平安的合作网络已经覆盖全球16个国家，超1,000家海外医疗机构。

医疗科技方面，平安持续深入医疗科技研发。截至2023年6月末，平安医疗健康专利申请数位居全球第一位，拥有世界上最大的医疗数据库之一，精准诊断覆盖疾病4,600种，并积极搭建领先的远程诊疗平台。平安借助科技端的提前布局，有效支撑医疗健康生态圈的可持续发展。

从过去五年中国平安的一系列布局看，它是非常想做管理式医疗的，也确实是国内商业化公司在这块底蕴最强的，如果中国平安做不成，目前看其他公司更不可能。中国平安对自营医疗机构的掌控力无需多言，但是不大可能突破到我们可爱的公立医院。

从实际实施成果看，2023年第二季度，平安在北京探索试点“保险+医疗” 模式，通过将

寿险、健康险与北大国际医院提供的高端医疗服务权益相结合，为北京客户提供保障，下半年将拓展至上海、广州、深圳三城。

综上所述，随着老龄化的发展及医疗资源的紧缺，管理式医疗成为必选项，但是我国特殊的国情决定了我们不可能出现联合健康的同类公司，盲目对比美国没有意义（医药和医疗器械行业对照入座哈）。

我国的管理式医疗大概率是以医保局+公立医院为主体实施，DRGs时代，医疗服务品质掐头去尾，整体提高，但是顶端客户会有一部分流失。中国平安借助自己长期耕耘，有望在自己的小生态圈内实现简配版的管理式医疗，为客户和股东创造价值。