近期，研究了几起重疾险理赔案件，发现其中有几个案件，因一些小小的细节就惨遭拒赔，相信有人也遇到过这种情况。

这究竟是为什么呢？其中一个事件是这样的：

同样的资料在某处判决“拒赔”，原因是说轻症不含轻微脑中风，理论无效，白纸黑字清楚写着，但也没有办法。从2015年就开始交，最后竟然被拒赔。

轻度脑中风出险，按常人的思路，这是要进行理赔的，但是在这个案件中却被拒赔。注意保险条款的投保用户应该已经猜到了：问题就出在，对待高发轻症时疏漏大意了。

在购买保险的过程中，一些细节问题，前期的不注意，很可能会在后面的理赔环节，产生不必要的麻烦，这也是大家需要特别注意的。

那么，究竟在购买重疾险产品的过程中，还有哪些容易疏漏的细节呢？我们今天一起来看一下：

01基础高发轻症全不全是关键

目前的重疾险基本都含25种法定重疾，它们覆盖了95％的重疾理赔，监管严厉监管下，这方面保障相对齐全。

而轻症没有被强制要求，因此高发轻症保障全不全，更成了重中之重。

常见的高发轻症有11种，上面拒赔例子中，轻度脑中风就位列其中。

同样要特别关注的病种还有早期癌症、不典型心梗（或冠状动脉介入术、微创动脉搭桥术）。

轻症保障最好有不典型心梗，而介入术和搭桥术全都保当然好，只保介入术也是能接受的。

这里分享一个案例：

去年某大公司客户因冠心病住院，医生给了两个方案，一是介入术，植入心脏支架，二是开胸腔做微创动脉搭桥术。

前者创伤小恢复快，一般人都会选。然而客户做完手术去理赔时，才发现保的是搭桥术，不保介入术。

常见的治疗方法不保，用户就比较难以接受，最后也容易产生不必要的麻烦。

除了病种不同，各保险公司对病种的定义和达到的理赔条件也有差异。

就冠状动脉介入术而言，赔付条件通常是：

实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术，总计4种治疗方法。

某重疾险产品详情局部截图

排除了治疗时非常典型和常见的斑块切除术。

对于缺乏医学基础知识的你，能看懂哪些包含和哪些不包含就行。

市场热销重疾险的11种高发轻症对比

看图时注意一点，有些产品虽然11种都包括，但其中一些病种是列入中症，不作为轻症。

区别就在于，理赔条件很可能提升，病情要比轻症程度更严重才给予赔付。

在买重疾险时，最常听到的一句话：确诊即赔。

事实上并非如此，以25种法定重疾为主，看看具体条款。

按照监管的统一定义，25种中确诊即赔的重疾只有3种。其它则需要实施了约定手术或达到约定状态才会理赔。

手术不难理解，所谓“达到约定状态”，以急性心肌梗塞为例，理赔需要满足至少3个条件：

包括急性胸痛、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化等。

不过，心梗发生突然，直接按医生的诊断，对应赔付条件即可。

但像脑中风后遗症，就相对麻烦：

在发生脑出血、栓塞、梗塞，确诊180天后，还遗留（1）-（3）中至少一种障碍，才能理赔。

除了定性复杂，还有时效风险：

假设碰巧在180天内身故了，买的还是不带身故责任的消费型重疾险，最后的结果有可能是人财两空。

所以，高风险人群投保尽可能把身故责任给带上。

从以上案例可以看出，明文约定的病症加上时间期限，整个过程的确有点难懂，监管在这点还是相对开放的。

在25种法定重疾中，有6种疾病的理赔年龄可以由保险公司自行设定，分别是：

双目失明

双耳失聪

语言能力丧失

严重帕金森病

严重阿尔茨海默病

严重运动神经元病

许多产品在双目失明、双耳失聪上会规定需3周岁后发生的，才给予理赔。

一方面是为了排除先天因素，另一方面也是减少父母利用尚未有自主意识的孩子骗保，这点容易理解。

重疾险发展至今，赔付方式分为两种：

单次赔付：只赔一次，赔完合同终止。

多次赔付：可赔多次，有分组和不分组两种情况。分组的出险后，同组疾病责任皆终止，不分组的仅此项疾病责任终止。

多次赔付不分组保障全面，保障时间更长，价格上比单次赔付要贵，适合预算充足的人群。

预算没那么充足就可以选择多次赔付分组的产品。

1.表面不分组，实际却有隐形分组

分组就是把病种分成ABC若干组，并规定赔几次，每次间隔多长。

某产品重疾分组说明|图片来源：慧择保险网

同组的只要其中一个出险了，剩余的症状都不再保。

有些表面说明了不分组的产品，实际上也可能在别的方面做了限制。

某标榜轻症多次赔付不分组的产品就在赔付条款中有规定:

我们仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后，对其它两项特定疾病保险责任同时终止。

这里面就存在隐形分组，跟分组没什么区别，只是写在不同地方。

2.赔付条件过于苛刻

以癌症为例，某产品的多次赔付的附加条件是这样的：

两次癌症必须毫无关系

且前一次癌症必须完全缓解

指的是只赔新发癌症，且上一次癌症已经临床治愈。

但在医学上有一个“5年生存率”概念：

患癌后3年不复发，80%可能是治愈了；5年不复发，可能性达90%。

5年内有可能复发，而5年后，也没法100％保证完全治愈。

因此，在癌症多次赔付上，我们有两点要争取：

一是前后两次癌症的间隔期越短越好，目前最短3年；

二是赔付条件上，新发癌症、癌细胞复发、转移、持续全都赔才是最好的。

市场上重疾险产品有成百上千种，细节方面更是繁杂，我们要重点关注高发轻症、重疾赔付和分组三方面。

没有完美的保险，只有适合自己的保险，小编没办法将所有的重疾险都给大家讲解，希望通过这次总结，能让大家少走些弯路。

（来源：慧择保险网的财富号 2019-10-17 17:24） [点击查看原文]