近期,研究了几起重疾险理赔案件,发现其中有几个案件,因一些小小的细节就惨遭拒赔,相信有人也遇到过这种情况。
这究竟是为什么呢?其中一个事件是这样的:
同样的资料在某处判决“拒赔”,原因是说轻症不含轻微脑中风,理论无效,白纸黑字清楚写着,但也没有办法。从2015年就开始交,最后竟然被拒赔。
轻度脑中风出险,按常人的思路,这是要进行理赔的,但是在这个案件中却被拒赔。注意保险条款的投保用户应该已经猜到了:问题就出在,对待高发轻症时疏漏大意了。
在购买保险的过程中,一些细节问题,前期的不注意,很可能会在后面的理赔环节,产生不必要的麻烦,这也是大家需要特别注意的。
那么,究竟在购买重疾险产品的过程中,还有哪些容易疏漏的细节呢?我们今天一起来看一下:
01基础高发轻症全不全是关键
目前的重疾险基本都含25种法定重疾,它们覆盖了95%的重疾理赔,监管严厉监管下,这方面保障相对齐全。
而轻症没有被强制要求,因此高发轻症保障全不全,更成了重中之重。
常见的高发轻症有11种,上面拒赔例子中,轻度脑中风就位列其中。
同样要特别关注的病种还有早期癌症、不典型心梗(或冠状动脉介入术、微创动脉搭桥术)。
轻症保障最好有不典型心梗,而介入术和搭桥术全都保当然好,只保介入术也是能接受的。
这里分享一个案例:
去年某大公司客户因冠心病住院,医生给了两个方案,一是介入术,植入心脏支架,二是开胸腔做微创动脉搭桥术。
前者创伤小恢复快,一般人都会选。然而客户做完手术去理赔时,才发现保的是搭桥术,不保介入术。
常见的治疗方法不保,用户就比较难以接受,最后也容易产生不必要的麻烦。
除了病种不同,各保险公司对病种的定义和达到的理赔条件也有差异。
就冠状动脉介入术而言,赔付条件通常是:
实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术,总计4种治疗方法。
某重疾险产品详情局部截图
排除了治疗时非常典型和常见的斑块切除术。
对于缺乏医学基础知识的你,能看懂哪些包含和哪些不包含就行。
市场热销重疾险的11种高发轻症对比
看图时注意一点,有些产品虽然11种都包括,但其中一些病种是列入中症,不作为轻症。
区别就在于,理赔条件很可能提升,病情要比轻症程度更严重才给予赔付。
02确诊即赔?在买重疾险时,最常听到的一句话:确诊即赔。
事实上并非如此,以25种法定重疾为主,看看具体条款。
按照监管的统一定义,25种中确诊即赔的重疾只有3种。其它则需要实施了约定手术或达到约定状态才会理赔。
手术不难理解,所谓“达到约定状态”,以急性心肌梗塞为例,理赔需要满足至少3个条件:
包括急性胸痛、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化等。
不过,心梗发生突然,直接按医生的诊断,对应赔付条件即可。
但像脑中风后遗症,就相对麻烦:
在发生脑出血、栓塞、梗塞,确诊180天后,还遗留(1)-(3)中至少一种障碍,才能理赔。
除了定性复杂,还有时效风险:
假设碰巧在180天内身故了,买的还是不带身故责任的消费型重疾险,最后的结果有可能是人财两空。
所以,高风险人群投保尽可能把身故责任给带上。
从以上案例可以看出,明文约定的病症加上时间期限,整个过程的确有点难懂,监管在这点还是相对开放的。
在25种法定重疾中,有6种疾病的理赔年龄可以由保险公司自行设定,分别是:
双目失明
双耳失聪
语言能力丧失
严重帕金森病
严重阿尔茨海默病
严重运动神经元病
许多产品在双目失明、双耳失聪上会规定需3周岁后发生的,才给予理赔。
一方面是为了排除先天因素,另一方面也是减少父母利用尚未有自主意识的孩子骗保,这点容易理解。
03多次赔付?重疾险发展至今,赔付方式分为两种:
单次赔付:只赔一次,赔完合同终止。
多次赔付:可赔多次,有分组和不分组两种情况。分组的出险后,同组疾病责任皆终止,不分组的仅此项疾病责任终止。
多次赔付不分组保障全面,保障时间更长,价格上比单次赔付要贵,适合预算充足的人群。
预算没那么充足就可以选择多次赔付分组的产品。
1.表面不分组,实际却有隐形分组
分组就是把病种分成ABC若干组,并规定赔几次,每次间隔多长。
某产品重疾分组说明|图片来源:慧择保险网
同组的只要其中一个出险了,剩余的症状都不再保。
有些表面说明了不分组的产品,实际上也可能在别的方面做了限制。
某标榜轻症多次赔付不分组的产品就在赔付条款中有规定:
我们仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术(非开胸手术)”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它两项特定疾病保险责任同时终止。
这里面就存在隐形分组,跟分组没什么区别,只是写在不同地方。
2.赔付条件过于苛刻
以癌症为例,某产品的多次赔付的附加条件是这样的:
两次癌症必须毫无关系
且前一次癌症必须完全缓解
指的是只赔新发癌症,且上一次癌症已经临床治愈。
但在医学上有一个“5年生存率”概念:
患癌后3年不复发,80%可能是治愈了;5年不复发,可能性达90%。
5年内有可能复发,而5年后,也没法100%保证完全治愈。
因此,在癌症多次赔付上,我们有两点要争取:
一是前后两次癌症的间隔期越短越好,目前最短3年;
二是赔付条件上,新发癌症、癌细胞复发、转移、持续全都赔才是最好的。
小结市场上重疾险产品有成百上千种,细节方面更是繁杂,我们要重点关注高发轻症、重疾赔付和分组三方面。
没有完美的保险,只有适合自己的保险,小编没办法将所有的重疾险都给大家讲解,希望通过这次总结,能让大家少走些弯路。
(来源:慧择保险网的财富号 2019-10-17 17:24) [点击查看原文]