单基因遗传病综合发病率高达1/100[1]。研究显示，平均每个正常人携带2.8个隐性遗传病的致病突变[2]，夫妻双方在孕前或早孕期进行常见遗传病的携带者筛查，能及时发现致病突变携带情况，结合遗传咨询、产前诊断、辅助生殖等措施，可以有效避免严重遗传病的发生。

2018年9月，美国医学遗传学与基因组学学会 (ACMG，American College of Medical Genetics and Genomics) 期刊《Genetics in Medicine》发表了一篇极有影响力的综述《扩展性携带者筛查的发展前景：挑战和机遇》 (The evolving landscape of expanded carrier screening: challenges and opportunities)，提出携带者筛查已经发展为包含数十种甚至数百种疾病的扩展性携带者筛查[3]。

目前，美国遗传咨询师强调应当在临床上常规开展扩展性携带者筛查，在美国仅2015年就有超过5%的孕妇选择进行了扩展性携带者筛查，与之相比，我国2016年无创基因检测的覆盖度也只达到10-12%[4]。小编今天为您详细解读这本权威杂志的最新综述，共同深入了解扩展性携带者筛查的现状以及将面临的机遇与挑战。

全球扩展性携带者筛查发展与现状盘点

携带者筛查始于20世纪70年代，早期只针对某些地域、人种高发的遗传病进行筛查，比如德系犹太人的 Tay-Sachs 病，地中海人群的 地中海贫血[5,6]。在过去的十年里，为孕前、产前的普通人群提供携带者筛查变得越来越普遍[7-10]。高通量测序技术的出现让一次性筛查数百种遗传病成为可能[11-14]。

　“扩展性” (Expanded) 一词即体现为：

从单一疾病向多疾病扩展

从单一种族向多种族扩展

从遗传病高风险人群向低风险人群扩展

　扩展性携带者筛查三大优点：

扩展性携带者筛查和基于地域、人种的单一疾病筛查相比，可以大幅提高检出率[15]，具有更高性价比[12,14]；

能及时发现致病突变携带情况，给夫妻双方更多自主决策的机会；

能让更多人了解到携带遗传病致病突变是普遍存在的情况，进而降低携带者受到歧视的潜在风险。

ACMG等多家权威机构也建议开展多疾病、多种族的扩展性携带者筛查。约翰霍普金斯医院等顶级医院已将该项目作为门诊常规检测。据统计，2015年美国共400万孕妇中就有20多万进行了扩展性携带者筛查。

专业指南对于扩展性携带者筛查

临床应用的明确建议

随着扩展性携带者筛查越来越广泛的应用，国际上多个权威学会相继发布了临床应用指南，其中提出了以下三点：

　优先考虑夫妻双方共同筛查

大部分权威学会建议对所有有生育需求的女性及其配偶进行扩展性携带者筛查，无需考虑家族遗传史。为夫妻双方提供筛查是临床资源利用率最高、公共医疗体系获益最多的模式，能减少临床医师的工作量，也能保证夫妻双方同时获知检测结果，共同做出生育决策。然而，针对单一个体的扩展性携带者筛查也是有意义的，对于有家族遗传病史的人，进行个人和家人级联式筛查，能减少不必要的担心。如果受检者更换配偶，其检测结果在有生育需求时仍可作为专业参考。

—— ACMG《扩展性携带者筛查的发展前景：挑战和机遇》

(The evolving landscape of expanded carrier screening: challenges and opportunities)

孕前是筛查的最佳时机

专业学会认为，相比产前筛查，孕前筛查可以为后续临床干预留出充足的时间。此外，目前的指南建议夫妻双方的筛查可同步或相继进行，但更推荐夫妻双方同时受检，因为如果怀孕后相继进行筛查，检测结果可能影响其生育决策及后续临床干预措施的及时介入。

疾病并非越多越好，有严格入选标准

当前指南并未明确规定哪些疾病应该筛查，但业内权威学会达成的共识是“扩展性携带者筛查应该筛查那些幼年发病、严重影响生活质量的疾病”。大部分指南还建议应该按照疾病等级来决定是否筛查，定级的标准包括基因的频率、表型的外显率、能否采取有效措施进行干预等。下表总结了各学会指南中关于基因/疾病的入选标准。

文献中建议扩展性携带者筛查基因/疾病入选标准

扩展性携带者筛查目前面临的挑战

挑战一：遗传咨询师和妇产科医师对扩展性携带者筛查的态度存在较大差异

调研数据显示，遗传咨询师普遍支持扩展性携带者筛查，并认为应当成为一项临床常规检查，而仅有15%的妇产科医师愿意为所有患者提供该检测服务，50%的医师只对提出这样需求的患者提供检测。因此，促进遗传咨询师和妇产科医师之间的学术交流十分有必要。

挑战二：公众对扩展性携带者筛查的认知不足

与有遗传病家族史、遗传病生育史的高风险人群相比，普通人对遗传病了解甚少，对携带者筛查服务及其价值更不了解。除了知识不足外，还存在着意识不足。孕前检查远不如产前检查那样受重视，美国的一项针对近期分娩孕妇的调研显示，孕前去专业医疗机构进行咨询的女性仅为33%。尽管孕前是最佳的筛查时机，但很多人对于孕前进行各种检查缺乏兴趣，导致更多人只能在产前进行筛查。

挑战三：扩展性携带者筛查尚未处于现有医疗体系的最高优先级

由于医疗资源是有限的，更多资源会倾向治疗患者，这会导致针对正常人的预防性检查处于低优先级。但扩展性携带者筛查确实能帮助高风险夫妇更好地做生育决策，进而降低患儿出生率和社会负担。扩展性携带者筛查作为公共卫生项目首先要保证检测的准确性，其次检测前受检者一定要充分知情同意。未来可以通过保险报销或者将筛查纳入国家公共健康服务等方法解决上述问题。

挑战四：给受检者及家庭带来潜在的心理压力

如果扩展性携带者筛查面向所有人，可能会让部分受检者感到压力。此外，也可能会加重社会对遗传病患者的歧视。但从早期的携带者筛查和产前遗传检测开始，类似的担忧就一直存在，而多项调研显示这样的担忧是没有必要的。

挑战五：遗传咨询需适应扩展性携带者筛查的快速发展

遗传咨询和知情同意始终困扰着扩展性携带者筛查的发展。美国的权威遗传专家们表示扩展性携带者筛查尚存在着局限性，包括残余风险、假阳性、临床意义未明 (VUS) 突变。综述还提到了需要更好的基础设施、指南、教育和遗传咨询的工具来帮助受检者做决定、正确理解检测结果。

　　结　语　　

尽管面临着各种各样的挑战，但扩展性携带者筛查以其高效的筛查模式，在临床中越来越广泛地被应用。近年来，国内大规模的扩展性携带者筛查陆续开展。2018年3月，北京协和医院牵头，与来自全国东南西北中不同地域的另外8家产诊单位共同发起了中国多中心孕期人群常见单基因病携带者筛查项目，对3,000对早孕期夫妇在扩展性携带者筛查领域进行深入研究。

(了解详情)

相信随着技术的进步、专家共识的达成、大众意识的提高、遗传咨询的普及，扩展性携带者筛查将助力出生缺陷一级预防，让更多中国家庭获益！