国新健康：医改控费第三方，国家级健康医疗大数据

医改支付方式先行者　国新健康迎医改“风口”

来源：证券日报 旌鑫

截至2019年12月份最新的中标公示信息显示，国新健康（000503.SZ）全资子公司中公网医疗信息技术有限公司中标广西壮族自治区医疗保障局DRG付费结算信息平台采购项目和浙江省关于疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法付费方式改革的专业化系统建设及服务项目。随着以上两个项目的中标，国新健康已率先实现从试点城市到省级地区的推广。

据悉，DRGs支付根据患者信息、诊断和治疗方式、疾病的复杂程度等多种因素将住院病人归类，同一个组内病人按照确定的限额支付医疗费用，这样使不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。

近年来，国新健康在DRGs支付改革领域不断开拓疆土，技术水平和市场占有率均处于行业领先地位。业内人士指出，随着医疗改革不断深化，国家医保局关于DRGs支付改革的政策频出，深耕相关领域超过10年的国新健康未来发展值得期待。

医改深化迎春风

随着医改政策逐步完善，政策实施路径愈加清晰及逐渐落地，相关行业迎来春风。作为DRGs支付方式改革的行业领先者，国新健康呈向好发展态势。

国家医保局于2018年5月份正式组建成立，2019年启动DRGs医保支付改革试点工作，并于6月5日联合多部门印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

随着各地医保局试点工作逐步展开，预计2020年将成为医保改革和DRGs落地最为重要的一年。根据公开信息，未来医保在具体支付方式上，大的思路是从数量付费转向质量付费，当前阶段主要推行实施“总额预付 单病种付费”的复合（如门诊按人头、长期慢性病住院按床日付费等）支付方式，而“项目付费”正在被替代。不过，无论是总额预付还是单病种付费，仍旧存在明显的弊端，故而更为精细的DRGs是大势所趋。

作为行业领先者的国新健康，其DRGs原生于医保支付，包括对基金统筹，合理付费方面建设，是国内率先全病种应用于医保基金支付的DRGs系统。凭借在行业多年积累的优势，国新健康在医保端和医院端市场空间广阔，伴随医改的不断深化，未来业绩可期。

十年磨一剑积累DRGs先发优势

在医保支付改革方面，国新健康具有很强的先发优势，业务覆盖范围持续扩大，同时，经过多年的持续研发投入，国新健康积累了多项优势，打造行业领头羊的“护城河”。

国新健康具有自主研发DRGs分组器的能力和经验，根据国家CHS-DRG技术标准和分组方案，已完成各地区的细化DRGs分组版本的构建，率先将国家医保局CHS-DRG方案落地。首创PPS点数法，开行业先河。在DRGs分组的基础上，通过科学的大数据测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付，在全国最先完成医保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。

具体业务中，国新健康在DRGs方面的落地实施能力遥遥领先。

从技术角度来讲，国新健康数据治理的专业水平高。国新健康的DRGs产品以现有国家医保局标准编码体系为依据，兼容不同地区不同医院的编码版本，灵活性较高，无需对现有医疗机构的数据标准进行大规模的改造，无需要求相关编码人员和临床专家适应新的数据规则，易于应用和推广。

从产品角度来讲，产品体系完整。国新健康的DRGs产品具有完善的产品体系，涵盖数据采集、数据标准化，到病案审核、校验，到疾病的分组、结算、病种的医疗质量评价，以及配套的DRGs智能审核系统。为医保客户提供基于医保付费，兼顾医疗质量的一揽子解决方案，将医保基金管理与医疗质量管理、医疗机构内部绩效管理等有机结合，为多方提供基于统一标准的管理服务，实现多方共赢。

从开发和实施经验角度，国新健康有成熟的本地化分组器开发经验。国新健康以自身长期医保、医疗管理研究的理论研究为基础，在专业通用版本的基础上，根据每个地区的医疗现状不同，形成不同的地区性分组方案，并根据每年临床医学的发展和分组技术的改进，定期进行版本升级。这套服务体系与国家目前推进的DRGs试点工作模式非常契合，可以完成快速的复制和推广。同时，国新健康DRGs分组系统经过多个地区（包括东部发达地区、西部欠发达地区、中部地区）的落地实操、磨合、修正，适应性经过市场检验和论证。

国新健康核心人才优势明显。在当前市场竞争中，拥有核心人才即拥有核心竞争力。国新健康坚持人才兴企战略，通过内部培养和外部引进，构建起强大、专业的技术研发团队。据介绍，国新健康核心研发团队稳定，临床医学、医技学科、医疗管理专业团队涵盖内科、外科、妇科、儿科、眼科、口腔科等多个学科，具备丰富的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验；大数据分析团队和IT技术团队专业素质强悍。

2017年底，公司实际控制人变更为央企——中国国新控股有限责任公司。从2018年开始，国新健康围绕“健康中国”国家战略和国家医改“三医联动”的政策部署，与时俱进，强化内部管理，规范治理结构，持续推进创新战略，加大人才引进力度，积极应对各种挑战，推出了一系列改革措施，提升综合竞争实力。公司深入研究支付方式改革要点及政策指向，从医保支付内涵、支付方式、支付标准等维度完善医保基金的精细化管理，积极布局医保端及医院端DRGs业务，为业绩的增长做好了全方位的铺垫。

引领行业快发展

通过多年的业务积累和项目的落地，国新健康DRGs业务布局的量级，已经从“点”和“线”发展到“网”和“面”。截止目前，预计国新健康的业务覆盖医保统筹区已超过160个，DRGs基金结算服务已与金华、佛山、柳州、衢州、台州、南京、攀枝花、红河州等近30个统筹地区开展合作。

此外，以湛江为标杆的第三方支付评审服务已成功在广州、汕头等地形成服务收费模式，逐步推广至广东全省；诊间审核业务稳步增长；药械监管服务已覆盖23个省。

未来，DRGs业务在国内的应用前景更加广阔。按照国外成熟的经验，DRGs业务涵盖B端和G端，即在医保端及医院端均具有广泛的应用。目前，国新健康在G端稳扎稳打，B端是更加广阔的市场，还待国新健康进一步发展。同时，DRGs业务是结合大数据应用的典范，运用大数据分析建立了有效的管理模型，从而提高了医保基金的综合管理效率，包括对健康人群的管理、对医保机构分级诊疗的管理等。除去已取得的成绩和业务的落地，国新健康仍有良好的发展前景。

目前，医改政策进一步明确，未来发展前景广阔。随着在各地业务的不断落地、行业领先地位的不断稳固，国新健康“凤凰涅槃”在即。

国新健康厚积薄发 场景落地价值升级

来源：财经快报网

随着2009年国家启动新一轮医改，国新健康紧跟医改发展方向，布局健康保障服务产业，抢占先发优势。十年来，业务覆盖范围持续扩大，市场占有率领先。

国新健康拥有行业独具特色的“四库全书”包含临床知识库、药品信息库、标准数据库、医保审核规则数据库，及在此基础上开发出的“二十四系统”，是国新健康长期专业积累的知识结晶。凭借在行业多年积累的丰富经验，在三医领域落地了多个应用场景，特别是湛江模式、杭州模式、金华模式、温州模式、湖北模式等标杆项目，得到了有关政府部门的高度认可，取得了良好的社会效益。

由G端到B端 布局广阔空间

国新健康基于医保控费业务的沉淀和技术优势，研发了医院实时诊间智能监控系统，对医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用进行全程监控和智能审核，做到事先提醒、事中控制，降低医院在使用医保基金中所涉各环节运行风险，该系统目前已在全国300余家医院落地。

随着国家DRG、病种分值付费等支付方式改革的不断深入，医院的管理模式将由外延式发展时代转向精细化运营管控时代。如何在DRG付费总额一定的条件下，落实对医疗服务质量与医疗费用不合理增长的有效管控，提升病案质量，强化成本控制和精细化管理水平，提升医疗服务质量与服务效益，增加老百姓的获得感，实现医院运营收益、服务、质量的均衡，提升运营管理水平，提升临床服务效率的首要任务。

国新健康依托多年医保、医疗、医药行业服务经验，结合医院医保服务与运管管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构建了医疗服务质量与运营管控系统工具。目前该产品已在苏州大学第一附属医院成功落地，并在全国多地试点。

处方外流已先行 PBM业务新增长

随着《国务院办公厅关于促进“互联网 医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和国家医保局《关于完善"互联网 "医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》的出台，明确了“互联网 医疗服务”的模式，明确了医保支付政策；12月1日新修订的《药品管理法》正式生效，为将来放开互联网销售处方药提供了法律依据。重磅政策不断出台，处方外流打开巨大行业空间。

国新健康与温州市人力资源和社会保障局深入合作，共同推进慢病处方外流模式成功落地，成为全国首家打造基层医疗卫生机构医保处方外流的机制的创新试点。该处方共享平台是以患者为核心，联合医保局、卫健委、药监局、医院等部门以及社会药店共同参与，实现医疗机构处方信息、医保结算信息和药品流通企业消费信息的互联互通、实时共享的信息化系统。该平台实现了处方外流的即时监管、即时审核，同时也提升了参保群众的体验和满意度。目前该项目已覆盖全市所有基层卫生医疗机构，涉及的慢病14个，药品品规数量为6064种，国新健康医保处方外流业务具备良好的市场前景。

深入TPA蓝海 医保商保双驱动

中国商业健康险市场是高增长高潜力的巨大蓝海市场，随着国家的支持力度的加大以及人们对健康的越来越注重，健康险需求不断增长，市场规模不断扩大，根据中国保险行业协会数据，预计2020年，健康险市场将达到万亿规模。随着商业健康险的大发展，专门针对商业健康险第三方服务行业也将迎来巨大的历史机遇。

国新健康早在多年前，已布局商业健康险TPA业务，并于2019年，出资设立了杭州普康企业管理合伙企业，深入保险公司第三方服务领域，打造为保险公司及企业团险客户提供数字化直付理赔与健康管理的医疗健康服务平台（普康健康）。目前主要业务分为两块，第一块是通过普康健康平台建立和覆盖药店、医疗机构等的直付理赔平台，针对保险公司团险基金险业务的大客户参保人，向其提供线下购药、医疗消费等数字化直赔业务和传统理赔业务；第二块即为参保人群提供健康管理服务。

目前该平台已和国内50家保险公司及地方分公司签订合同，已向125家企业级客户，总计超30万参保自然人提供超过1,000家品牌的药店、体检、口腔连锁医疗机构旗下8万余家门店的直付理赔业务。

国新健康将依托中国国新的中央企业背景，以及多年服务医保审核的经验及积累，利用互联网与大数据工具，结合普康健康的优势，为商业保险公司的产品设计、运营优化等方面提供全方位多角度的服务，协同商业保险公司完善多层次保障体系建设。

随着国新健康布局商业健康险这片蓝海市场，未来以医保 商保的双涡轮驱动模式，必将助推国新健康扬帆远航，驶向远方，驶入新时代。